Clostridium difficile

Clostridium difficile patří do skupiny anaerobních sporotvorných bakterií. Bakterie jsou po antibiotické terapii zodpovědné za 25% kolitidy a průjmových onemocnění. C. difficile lze nalézt v tlustém střevě u 2–5% dospělé populace.

Morfologické rysy

Nedostatek klostridia jsou grampozitivní bakterie. Tvoří pruhy a výtrusy. Řezy zajišťují mobilitu bakterií a průměr endospory je větší než průměr bakteriální buňky, a proto ji deformuje.

Kulturní rysy

C. difficile je vázaný anaerob, který vyžaduje přítomnost CO2 a N2 v kultuře. Roste na selektivních živných médiích, jako je krevní agar nebo média obsahující aminokyseliny. Optimální teploty pro jeho vývoj jsou od 25 do 45 stupňů. Má výraznou proteolytickou aktivitu, degraduje glukózu a manitol, tvoří sirovodík a mastné kyseliny.

Antigenní struktura

Na základě jejich antigenní struktury se bakterie druhu rozlišují v 6 podskupinách. Mají somatické O- a H-antigeny.

Faktory patogenity a virulence

C. difficile má dva exotoxiny, A a B, které jsou spojeny s vývojem pseudomembranózní kolitidy po dlouhodobém užívání antibiotik. Toxin A přitahuje leukocyty a způsobuje v nich zvýšení koncentrace vápníku. To aktivuje zánětlivé buňky, které poškozují střevní sliznici..

Toxin B je silný cytotoxin, který ničí buňky ve střevní sliznici. Většina podskupin klostridiálních defektů produkuje oba toxiny, ale existují bakterie, které produkují pouze jeden ze dvou. Byl také popsán další toxin, binární toxin, ale jeho role nebyla plně pochopena..

Epidemiologie

Bakterie jsou součástí normální mikroflóry asi u 5% populace, nejčastěji se však izolují z půdy a stolice domácích zvířat a ptáků. Od začátku 21. století došlo v epidemiologii infekce Clostridium difficile ke změnám v důsledku významného zvýšení morbidity a závažnosti u starších pacientů. Při léčbě pseudomembranózní kolitidy jsou výzvou vznikající rizikové faktory a recidiva onemocnění. Zvýšená frekvence a závažnost se shodují s výskytem a rychlým šířením vzácných kmenů.

Patogeneze a klinický obraz

Kolitida Clostridium difficile je způsobena normální bakteriální nedostatečností tlustého střeva, kolonizací C difficile a uvolňováním toxinů, které způsobují zánět a poškození výstelky. Antibiotická terapie je klíčovým faktorem, který mění flóru tlustého střeva. Infekce se vyskytuje především u hospitalizovaných pacientů.

Příznaky kolitidy zahrnují:

• vodnatý průjem, který je zřídka krvavý;
• bolení břicha;
• anorexie;
• horečka;
• dehydratace;
• zvýšená pravděpodobnost perforace tlustého střeva a peritonitidy.

Pacienti s jinými chorobami nebo stavy vyžadujícími dlouhodobé užívání antibiotik jsou vystaveni vyššímu riziku nákazy. Bakterie jsou ve stolici.

Jakýkoli povrch nebo zařízení, které je kontaminováno výkaly, může sloužit jako rezervoár pro spory Clostridium difficile. Spory se na pacienty přenášejí hlavně rukama lékařů, kteří se dotkli kontaminovaného povrchu nebo předmětu. Clostridium difficile může dlouho žít na površích.

Mikrobiologická diagnostika

Byly vyšetřeny výkaly a v případě potřeby biopsie odebrané po kolonoskopii. Diagnóza je založena na morfologických a biochemických charakteristikách. Většina imunologických studií - imunologické studie - imunofluorescence a ELISA.

Léčba

Léčba primární infekce C. difficile se provádí antibiotiky, jako je metronidazol nebo vankomycin, ale nemělo by se používat u závažných infekcí. Problém s antibiotiky používanými k léčbě primární infekce C. difficile spočívá v tom, že se infekce vrací asi u 20% pacientů.

U malého počtu těchto pacientů se infekce vrací znovu a znovu a může být docela únavná. Zatímco první recidiva infekce C. difficile je obvykle léčena stejným antibiotikem jako primární infekce, všechny budoucí infekce by měly být léčeny perorálním vankomycinem..

Bakterie Clostridium difficile

Infekce Clostridium difficile je v současné době vážnou hrozbou pro nemocniční prostředí, prodlužuje pobyt v nemocnici u mnoha pacientů a také způsobuje smrt některých z nich..

a) Příčiny a mechanismy vývoje. Přeprava C. difficile jako kompenzace je pozorována u 2–3% dospělých a dosahuje 10–20% u starších osob.

Infekce tímto mikroorganismem nastává při kontaktu rukama a jinými kontaminovanými povrchy. C. difficile je anaerobní sporotvorný grampozitivní bacil. Jedná se o vysoce odolnou bakterii, která je odolná vůči mnoha dezinfekčním prostředkům, včetně gelu obsahujícího alkohol, ale je zabíjena dezinfekčními prostředky uvolňujícími chlór..

Sled událostí, které jsou základem onemocnění, spočívá v kolonizaci střev hospitalizovaného pacienta toxigenním kmenem C. difficile, který se při předepisování pacientovi antibiotiky, která narušují normální mikrobiální rovnováhu, transformuje ze spor do vegetativní formy.

Posledně uvedené, proliferující, způsobují klostridiální bakteriální infekci. Patogenní kmeny C. difficile produkují enterotoxin (toxin A) a cytotoxin (toxin B), které se vážou na buněčný povrch střevní sliznice. Komplikace klostridiální infekce zahrnují dehydrataci, nerovnováhu elektrolytů, rozvoj pseudomembranózní kolitidy, perforaci tlustého střeva, toxický megakolon, smrt.

Původce pseudomembranózní kolitidy - Clostridium difficile

b) Rizikové faktory. Některá antibiotika, zejména širokospektrální antibiotika a klindamycin, jsou obzvláště náchylná k vyvolání této sekvence událostí.

Seznam doporučených antibiotik pro použití proto doporučuje mikrobiolog nemocnice. a antibiotika, která mají tendenci způsobovat klostridiální infekci, jsou předepisována pouze v nezbytných případech.

Často jsou pacientům před hospitalizací předepsány inhibitory protonové pumpy na refluxní ezofagitidu. Tyto léky podporují růst C. difficile a jsou proto významným rizikovým faktorem pro klostridiální infekci. Mezi další rizikové faktory patří věk pacienta nad 65 let, antibiotická léčba v posledních 3 měsících před hospitalizací, anamnéza hospitalizace, zánětlivé onemocnění střev, léčba cytotoxickými léky.

c) Příznaky a klinika. Kritériem pro diagnostiku klostridiální infekce jsou řídká stolice nebo toxický megakolon a pozitivní výsledky vyšetření stolice na klostridiální toxin pomocí enzymového imunotestu. U mírné formy infekce jsou zaznamenány pouze řídké stolice, ale u mírné formy se také objevuje hypertermie, intenzivní bolest břicha, krvácení z dolního gastrointestinálního traktu a neutrofilie.

Těžká forma je charakterizována zhoršením uvedených příznaků. Průjem se stává hojným, hladina albuminu v krevním séru klesá, zvyšuje se koncentrace laktátu a zhoršuje se funkce ledvin..

a - Kolitida způsobená Clostridium difficile: zesílení střevní stěny a záhyby mezi gaustrou (šipka). Vpravo v horní polovině pánve renální štěp (T). CT vyšetření
b - těžká pseudomembranózní kolitida s viditelnou tvorbou pseudomembran
c - makroskopický obraz sliznice tlustého střeva v konečné fázi tvorby filmu u pseudomembranózní kolitidy spojené s antibiotiky způsobené Clostridium difficile
d - pseudomembranózní kolitida spojená s užíváním antibiotik způsobená Clostridium difficile. Mikroskopický obraz sliznice tlustého střeva. Je viditelné destruktivní ohniskové poškození způsobené expozicí toxinům.
Na počátku onemocnění je zpravidla mezi lézemi normální sliznice (obvykle 6-10 žláz za sebou)
e - pseudomembranózní kolitida spojená s užíváním antibiotik způsobená Clostridium difficile. Mikroskopický obraz jediné „vulkanické“ nekrobiotické léze.
Je viditelná destrukce povrchu žláz s odtokem nekroticky změněného epitelu, neutrofilů a fibrinu do lumen střeva, což vede k tvorbě „pseudomembrány“ nad místem léze

d) Léčba infekce Clostridium difficile. Včasná diagnóza a včasná léčba jsou nezbytné.

Pokud se u hospitalizovaného pacienta objeví průjem, je třeba mít podezření na infekci způsobenou Clostridium difficile, zejména pokud se během 24 hodin opakuje více než třikrát. Pacient by měl být do 4 hodin převezen na izolované oddělení a měla by být přijata opatření k prevenci infekce a šíření infekce ruce po každém kontaktu s pacientem, použití rukavic a zástěry. Místnost, kde ležel pacient, je dezinfikována roztokem chlornanu.

Do 4 hodin jsou odeslány dva vzorky pacientových výkalů k mikrobiologickému vyšetření a analýze na enterotoxin a konzultovány s odborníkem na infekční onemocnění..

Léčba zahrnuje intravenózní výměnu tekutin. Podávejte metronidazol nebo vankomycin ústy po dobu 10 dnů. U závažných infekcí jsou léky volby perorální vankomycin a IV metronidazol. Všichni pacienti s podezřením na závažnou klostridiální infekci by měli okamžitě podstoupit rentgen břicha a zavolat odpovědného gastroenterologa, chirurga a mikrobiologa.

Po konzultaci s mikrobiologem je třeba vysadit inhibitory protonové pumpy a antibiotika.

Stanovení toxinů A a B z Clostridium difficile

Clostridium difficile je anaerobní grampozitivní bacil, který je hlavní příčinou průjmu souvisejícího s antibiotiky a pseudomembranózní kolitidy ve zdravotnických zařízeních.

Specifický enterotoxin (toxin A) produkovaný bakterií C. difficile poškozuje střevní sliznici, vyvolává v ní zánětlivý proces, zvyšuje sekreci tekutin.

Bakteriální antigeny ve stolici, Clostridium difficile.

Definice toxinu A Clostridium difficile.

Jak se správně připravit na studium?

• Není vyžadováno žádné speciální školení.

Obecné informace o studii

Clostridium difficile (C. difficile) je anaerobní, grampozitivní spór tvořící bakterie, která způsobuje infekční průjem a pseudomembranózní kolitidu. Pacienti starší 65 let, kteří jsou hospitalizováni a dostávají antibiotickou terapii (nebo po léčbě antibiotiky), jsou nejčastěji náchylní k infekci C. difficile. U těchto pacientů dochází ke snížení imunity vůči C. difficile v důsledku věkové složky, přítomnosti doprovodných onemocnění a změn střevní mikroflóry po expozici antibiotikům. Většina epidemií se vyskytuje v nemocničních zařízeních a v zařízeních dlouhodobé péče. S příchodem hypervirulentních kmenů C. difficile se infekce u mladých pacientů se nezměněnou imunitou staly častými..

C. difficile kolonizuje tlusté střevo u lidí. Existují jak toxigenní, tak netoxické kmeny, ale pouze toxigenní kmeny způsobují onemocnění lidí. Patogenita závisí na přítomnosti jednoho nebo dvou toxinů způsobujících průjem: toxin A a toxin B. Všechny toxigenní kmeny obsahují toxin B, s toxinem A nebo bez něj. Oba toxiny vedou ke smrti střevních buněk, stimulují zánětlivou reakci, která zhoršuje poškození tkání, průjem a pseudomembranózní kolitidu. Existuje také třetí - binární toxin, který zvyšuje virulenci C. difficile.

Schopnost C. difficile způsobit střevní zánět je založena na dvou faktorech: vysoké kolonizační kapacitě a imunitní odpovědi pacienta. Tlusté střevo je chráněno nativní flórou 4000 bakteriálních druhů, které společně poskytují odolnost vůči kolonizaci patogenních druhů tím, že soutěží o základní živiny a vazby na střevní stěnu. Antibiotika narušují bariérovou mikroflóru a snižují obranu proti kolonizaci patogenních mikroorganismů.

Klinické projevy infekce C. difficile sahají od asymptomatického hostitele po toxický megakolon. Mezi typické příznaky a příznaky akutní infekce patří průjem (více než 3 řídká stolice denně), anorexie, nevolnost; při obecné analýze leukocytózy v krvi. Závažný průběh je charakterizován hypoalbuminemií, vysokou leukocytózou v krvi.

Laboratorní a instrumentální diagnostika klostridiální infekce se provádí několika způsoby. Nejrozšířenější je enzymová imunotest se stanovením toxinu A a toxinu B Clostridium difficile ve stolici. Citlivost metody je 75-95%, specificita je 83-98%. Mezi další metody patří polymerázová řetězová reakce na toxigenní kmen C. difficile, studium glutamátdehydrogenázy C. difficile, kolonoskopie (s detekcí obrazu pseudomembranózní kolitidy), morfologická diagnostika (histologické vyšetření intestinálních biopsií), kultivace pro C. difficile.

Kdy je studie naplánována?

• Vývoj průjmu u pacientů, kteří dostávali antibiotika v předchozích 2 měsících, stejně jako průjem, který se vyvinul 72 hodin po hospitalizaci;
• pokud existuje podezření na pseudomembranózní kolitidu u vysoce rizikových pacientů: věk nad 65 let, prodloužená hospitalizace (zejména pobyt na JIP), chirurgický zákrok, přítomnost maligních nádorů, selhání ledvin, zánětlivá onemocnění tlustého střeva, chemoterapie, užívání inhibitorů protonové pumpy, hypoalbuminemie, enterální výživa, střevní ischemie;
• nejčastěji se kolitida spojená s C. difficile vyvíjí po použití klindamycinu nebo linkomycinu (až 6%), polosyntetických penicilinů (5-9%), cefalosporinů se širokým spektrem účinku.

Co znamenají výsledky?

Komponent	Referenční hodnoty
Clostridium difficile toxin A	záporně
Toxin Clostridium difficile B	záporně

Stejně jako u všech diagnostických postupů in vitro by měly být výsledky zkoušek interpretovány pouze s ohledem na celkový klinický obraz a další diagnostické metody..

Negativní výsledek testu nevylučuje infekci C. difficile; může to být způsobeno proteolytickou degradací toxinů v důsledku nesprávného skladování vzorků. Pokud existuje podezření na infekci, měla by se studie opakovat - otestujte další vzorek stolice.

Pozitivní výsledek testu nevylučuje přítomnost dalších patogenů.

Přítomnost významného množství krve ve vzorcích stolice může v některých případech vést k falešně pozitivním výsledkům..

• Test by neměl být použit v následujících situacích:
  • u dětí do 1 roku kvůli vysokému procentu falešně pozitivních výsledků v této věkové skupině;
  • sledovat účinnost léčby, protože u některých pacientů se po dlouhou dobu po klinickém uzdravení nachází ve stolici toxin C. difficile.
• Týden po infekci klesá počet parazitů ve stolici, což vede ke snížení citlivosti testu. Vzorky stolice pro analýzu by měly být odebrány do jednoho týdne od nástupu příznaků..

[02-056] Analýza výkalů pro vajíčka a larvy hlístů, prvoků a jejich cyst (Parasep)

Literatura

• Burke KE, Lamont JT. Infekce Clostridium difficile: celosvětové onemocnění. / Střevní játra. 2014 Jan; 8 (1): 1-6.
• Ardeshir Rineh, Michael J Kelso, Fatma Vatansever, George P Tegos, Michael R Hamblin. Infekce Clostridium difficile: molekulární patogeneze a nová terapeutika. / Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Jan; 12 (1): 131-150.
• Ivashkin V.T., Yushchuk N.D., Maev I.V., Lapina T.L., Poluektova E.A., Shifrin O.S., Tertychny A.S., Trukhmanov A.S., Sheptulin A A.A., Baranskaya E.K., Lyashenko O.S., Ivashkin K.V. Doporučení Ruské gastroenterologické asociace pro diagnostiku a léčbu onemocnění souvisejících s Clostridiumdifficile. / Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016; 26 (5): 56-65.

Clostridia (klostridióza)

Obecná informace

Clostridióza (clostridium spp) je akutní infekční onemocnění. Spouští jej Clostridia, grampozitivní anaerobní bakterie, která může produkovat endospory. Díky tomu jsou dobře zachovány ve vnějším prostředí. Právě odrůdy těchto bakterií produkují nejtoxičtější jedy: botulotoxin, tetanospasmin, ε-toxin. Způsobují velmi závažná onemocnění: tetanus, botulismus, plynová gangréna atd. Nejčastěji je však postižena bakterie Clostridium difficile. Normálně jsou tyto bakterie u žen součástí mikroflóry gastrointestinálního traktu a genitálního traktu. Clostridium difficile je zástupcem normální mikroflóry, způsobuje kolitidu a enterokolitidu, pokud se příliš aktivně množí. Toxin produkovaný bakterií clostridium perfringens může vyvolat nemoc přenášenou potravinami a toxin produkovaný clostridium botulinum způsobuje botulismus.

Patogeneze

• Clostridia dificile je grampozitivní bacil, který produkuje dva exotoxiny: enterotoxin A a cytotoxin B. Oba vyvolávají průjmový syndrom. Clostridium difficile ve formě spor vykazuje vysokou rezistenci ve vnějším prostředí, ve střevě jsou schopny přežít i při vysokých koncentracích řady antibiotik. Clostridium dificile je hlavním původcem pseudomembranózní kolitidy, což je stav, který je nebezpečný pro novorozence a malé děti. Kromě toho po nevhodné léčbě antibiotiky vyvolávají další enterokolitidu a kolitidu. Patogen se přenáší kontaktem. Onemocnění způsobené tímto patogenem se vyvíjí během nebo po léčbě širokospektrými antibiotiky. Pod vlivem některých antibakteriálních léků (linkomycin, klindamycin, ampicilin atd.) Dochází ke změnám ve střevní mikroflóře a objevují se kolonie Clostridia dificile. Aktivně se množí a vyvolávají nemoc. Onemocnění se také může vyvinout v důsledku exogenní infekce během léčby antibiotiky nebo bezprostředně po ní. Onemocnění se vyvíjí okamžitě po ukončení léčby nebo po několika týdnech, může postupovat jako zdlouhavé nebo chronické.
• Clostridium perfringens - grampozitivní bakterie, původci toxických infekcí a plynová gangréna. Clostridium perfringens je zástupcem oportunní mikroflóry; přetrvávají ve vnějším prostředí po dlouhou dobu. Bakterie Clostridium perfringens způsobují infekce přenášené potravinami. A když se Clostridium perfringens dostane do otevřené rány, produkuje toxiny, které poškozují okolní tkáně a vytvářejí podmínky pro další šíření infekce. C. perfringens typu A je hlavním etiologickým faktorem plynové gangrény.
• Clostridium botulinum je anaerobní bakterie, která roste bez kyslíku. Produkuje spory, které jsou rozšířené v půdě, vodě atd. Bakterie vstupují do potravy, rostou v nich a produkují toxiny. Po konzumaci kontaminovaných potravin, zejména konzerv, je člověk nakažen botulismem.
• Clostridium tetani je grampozitivní anaerobní bakterie vytvářející spory. Je původcem tetanu. Přenášeno kontaktní metodou. Bakterie produkují tetanospasmin, který působí na nervový systém a vyvolává tonické kontrakce pruhovaných svalů. Je neutralizován anti-tetanovým sérem. Bakterie také produkuje tetanolysin..

Klasifikace

K dnešnímu dni bylo identifikováno více než sto druhů Clostridia. V medicíně jsou klasifikovány podle několika principů. Podle morfologie se rozlišují následující skupiny:

• tyče s kulatou koncovou spórou (C. tetani);
• tyčinky s oválnou subterminální spórou (C. botulinum);
• se subterminální nebo centrálně umístěnou oválnou spórou (původci plynové gangrény).

Podle typu patologických procesů:

• enterální klostridiózy (C. botulinum, C. perfringens, C. difficile);
• traumatické a posttraumatické (C. tetani, C. perfringens, C. novyi, C. histolyticum, C. septicum);
• generalizované infekce: septikémie, sepse.

Příčiny

Normálně jsou klostridie u dospělého a dítěte přítomny ve střevní mikroflóře. Klostridie ve stolici u dospělého by neměla překročit 105 CFU / g. Pokud však dojde k jejich aktivaci a v důsledku toho k příliš rychlé reprodukci, vede to ke zhoršení pohody a rozvoji nemoci. Aktivaci těchto bakterií mohou vyvolat některé vnější a vnitřní faktory:

• Spotřeba nekvalitního jídla - šité, nekvalitní, zkažené jídlo, stejně jako rychlé občerstvení a jiné nezdravé jídlo.
• Pravidelné stresové situace.
• Nepříznivá ekologická situace.
• Neustálý nedostatek spánku, nespavost.
• Oslabená imunita.
• Užívání antibiotik, hormonálních léků, imunosupresiv.
• Infekce střev.
• Nezralost centrálního nervového systému.
• Časté nachlazení, chřipka.
• Chirurgické operace.

Příznaky

Klostridióza postrádá typický klinický obraz. Projevy závisí na tom, ve kterém systému začal patologický proces. Stále však vyniká několik příznaků, které se objevují bez ohledu na typ patogenu:

• Zvýšená tělesná teplota - může dosáhnout 39 stupňů.
• Vzhled ostrých bolestí v břiše, které mají spastickou povahu. Když se provádí palpace, bolestivost se stává výraznější, stěny břišní dutiny jsou napjaté.
• Nafukování, nadýmání.
• Úbytek hmotnosti kvůli nedostatku chuti k jídlu a špatnému zdraví.
• Průjem, krev je někdy detekována v tekutých výkalech, částech potravy.
• Nevolnost, časté zvracení, někdy - přítomnost krve ve zvratcích.

Clostridiosis difficile se vyvíjí jako pseudomembranózní kolitida, ve vzácnějších případech - průjmový syndrom nebo nekrotizující enterokolitida.

Podle typu pseudomembranózní kolitidy se onemocnění nejčastěji vyvíjí u novorozenců a kojenců. Onemocnění začíná akutně - teplota těla stoupá, dítě plivá, zvrací, vyvíjí se průjmový syndrom. Ve vodnaté stolici jsou nečistoty hlenu, někdy krev. Dítě často vylučuje hustý hlen vláknitými skvrnami. Stolička může být také hnisavá. Kůže získává šedo-bledou barvu, na břiše je viditelná síť žil. Děti mají nadýmání a odmítají jíst. Proto děti ztrácejí váhu. Může se vyvinout krvácení ve střevech, což je extrémně život ohrožující stav.

Toto onemocnění je závažné u novorozenců, zejména u předčasně narozených dětí. Smrt je možná při absenci řádného zacházení.

Analýzy a diagnostika

Při stanovení diagnózy specialista nutně studuje historii pacienta a věnuje pozornost tomu, zda byla provedena antibiotická léčba.

Laboratorní studie stolice na přítomnost Clostridium difficile a jejich toxinů je povinná. V případě potřeby se provádí endoskopické vyšetření tlustého střeva, ve kterém se nacházejí charakteristické znaky - nažloutlé plaky na sliznici, silná vrstva překrytí, ulcerované oblasti, které mohou být důležité v procesu diferenciální diagnostiky. Rentgen je možný.

Také se provádí krevní test, ve kterém jsou zaznamenány nespecifické změny s manifestními formami infekce.

Léčba

Po potvrzení diagnózy se provádí léčba klostridií ve stolici v závislosti na typu infekce. Pokud je pacientovi diagnostikován asymptomatický transport Cl. difficile, léčba se nepraktikuje.

Clostridium difficile (Clostridioides difficile)

Zveme vás na telegramový kanál @ Gastroenterology

Pokud léčba nefunguje

Populární o gastrointestinálních onemocněních

Kyselost žaludek

Clostridium difficile (latinsky Clostridioides difficile, tradiční název Clostridium difficile, synonymum pro Peptoclostridium difficile) je druh všudypřítomných bakterií. Infekce Clostridioides difficile jsou hlavní příčinou průjmů a úmrtí v nemocnici.

Clostridia dificile v moderní taxonomii * bakterií

Druh Clostridia dificile donedávna patřil do rodu Clostridium, který patří do rodiny Clostridiaceae, řádu Clostridiales, třídy Clostridia a nazýval se Clostridium difficile. V poslední době se místo tohoto druhu v taxonomii bakterií několikrát změnilo, bylo překlasifikováno do rodu Peptoclostridium pod jménem Peptoclostridium difficile a v roce 2016 převedeno do nově organizovaného rodu Clostridioides, který byl zařazen do čeledi Peptostreptococcaceae, stejného řádu Clostridiales a třídy Clostridia Firmicutes, skupina Terrabacteria, království bakterií, a proto se stala známou jako Clostridioides difficile (platný ekvivalentní název pro Clostridium difficile.

* Z důvodu jistoty a snadného použití se řídíme taxonomií amerického Národního centra pro biotechnologické informace, netvrdíme, že je lepší nebo horší než ostatní.

Clostridioides difficile. Obecná informace

Clostridioides difficile jsou grampozitivní spórotvorné přísně anaerobní bakterie, tvarované jako velké podlouhlé tyčinky s boulí uprostřed. Clostridioides difficile může přetrvávat po dlouhou dobu ve vnějším prostředí. Jeho výtrusy jsou tepelně odolné.

Clostridioides difficile je přirozeně rezistentní na většinu antibiotik.

Toxikogenní kmeny Clostridioides difficile produkují několik patogenních faktorů. Nejvíce studované mezi nimi jsou:

• toxin A (enterotoxin)
• toxin B (cytotoxin)
• protein, který inhibuje střevní motilitu

Clostridium (Clostridioides) difficile u zdravého člověka

Průjem související s antibiotiky a pseudomembranózní enterokolitida způsobená bakterií Clostridium (Clostridioides) difficile

Antibiotický průjem (AAD) je jednou z komplikací, která se vyskytuje u 5–25% pacientů užívajících antibiotika. Clostridium difficile není jedinou příčinou AAD, i když je poměrně častá (asi jedna třetina případů). AAD mohou být také způsobeny Salmonella spp., Clostridium perfringens typu A, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, houbami Candida a jinými mikroorganismy. AAD je jednou z nejčastějších nozokomiálních infekcí. Jen v USA je ročně hlášeno až 1 milion případů AAD. Navzdory významnému přenosu Clostridium difficile kojenci prakticky nemají AAD způsobenou Clostridium difficile.

Vznik AAD je způsoben skutečností, že antibiotika potlačují nejen patogenní, ale i normální střevní mikroflóru, která za normálních podmínek zabraňuje množení patogenních a oportunních mikroorganismů. V důsledku účinku antibiotik na normální mikroflóru se počet patogenních a oportunních mikrobů rezistentních na léčiva (včetně Clostridium difficile) v lidském těle může významně zvýšit.

Téměř každé antimikrobiální činidlo může způsobit AAD, ale výskyt onemocnění významně závisí na typu antibiotika (je téměř nezávislý na dávce). AAD nejčastěji způsobuje příjem klindamycinu, cefalosporinů, ampicilinu.

Projevy AAD se pohybují od mírného průjmu po těžkou enterokolitidu zvanou pseudomembranózní kolitida. V naprosté většině případů je příčinou pseudomembranózní kolitidy infekce Clostridium difficile..

Hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj těžkých forem AAD způsobených Clostridium difficile je antibiotická léčba. I jediná dávka širokospektrého antibiotika, bez ohledu na dávku a způsob podání, může vést k rozvoji AAD a pseudomembranózní kolitidy. Dlouhodobý pobyt v nemocnici je také rizikovým faktorem, zejména na stejném oddělení s nosiči Clostridium difficile..

Pseudomembranózní kolitida (Bunova S.S. a další)

Pseudomembranózní kolitida je charakterizována hojným, častým vodnatým průjmem, někdy smíchaným s krví, hlenem a hnisem. Průjem je zpravidla doprovázen horečkou, zvýšenou teplotou až na 38,5-40 ° C, mírnou nebo intenzivní bolestí v břiše křeče nebo přetrvávající povahy. Úmrtnost při absenci léčby u pacientů s pseudomembranózní kolitidou - 15-30%

Charakteristickým rysem infekce Clostridium difficile jsou její časté relapsy - v průměru 20–25%, které jsou způsobeny přítomností spor Clostridium difficile ve střevě nebo opakovanou infekcí. Obvykle po léčbě dojde k zotavení nebo zlepšení, ale 2. až 28. den (v průměru po 3 až 7 dnech) se objeví relaps, stejný jako počáteční epizoda.

Diagnostika a léčba Clostridium (Clostridioides) difficile AAD

Hlavními škodlivými faktory v lidském těle při onemocněních způsobených Clostridium difficile jsou toxiny A a B. Ne všechny kmeny Clostridium difficile tyto toxiny produkují. Za účelem detekce infekce toxigenními kmeny Clostridium difficile se provádí analýza výkalů na přítomnost toxinů A a B v něm nebo analýza výkalů - kultivace pro Clostridium difficile. Normálně by výsledky testu měly být negativní..

Pokud je detekován AAD, musí být antibiotikum, které způsobilo onemocnění, zrušeno. Léčba těžké AAD a pseudomembranózní kolitidy zahrnuje léčbu vankomycinem nebo metronidazolem, na který je citlivá většina kmenů Clostridium difficile. Neužívejte antidiarrheální léky a antispazmodika kvůli riziku vzniku závažné komplikace - toxický megakolon.

Z probiotik je účinný Enterol, který obsahuje lyofilizované kvasinky Saccharomyces boulardi, které mají přímý antimikrobiální účinek nejen na Clostridium difficile, ale také na jiné mikroorganismy, které mohou způsobit AAD. Aby se zabránilo rozvoji AAD a obnovila se střevní mikroflóra po vysazení antibiotika (vankomycin nebo metronidazol), používají se léky obsahující kmeny zástupců přirozené mikroflóry: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium a další (Linex, Bif).

Světová gastroenterologická organizace bere na vědomí účinnost použití kmene Lactobacillus casei DN-114 001 k léčbě průjmu spojeného s Clostridium difficile a k prevenci následujících probiotických kmenů (probiotika a prebiotika. Praktická doporučení):

• Lactobacillus casei DN-114 001 ve fermentovaném mléce s Lactobacillus bulgaricus a Streptococcus thermophilus 10 10 IU, 2krát denně
• Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (speciální kmeny) - 2 x 10 10 Některé z nich, jednou denně
• Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Věk 1 rok - 2 x 10 10 IU denně
• Oligofruktóza - 4 g, 3krát denně, 4 g.

Antisekreční léky jako příčina průjmu spojeného s Clostridium (Clostridioides) difficile

V současné době byla prokázána souvislost mezi léčbou antisekrečními léky a rozvojem průjmu spojeného s Clostridium difficile.

Existují studie, které ukazují, že u pacientů užívajících inhibitory protonové pumpy (PPI) užívaných k potlačení produkce kyselin v žaludku se frekvence průjmů spojených s infekcí Clostridium difficile zvyšuje o 65% (Samsonov A.A., Odintsova A.N.)... Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) vydal 8. února 2012 zprávu varující pacienty a lékaře, že užívání inhibitorů protonové pumpy může zvýšit riziko průjmu spojeného s Clostridium difficile. U pacientů s PPI s přetrvávajícím průjmem by měl být za možnou diagnózu považován průjem spojený s Clostridium difficile..

Existuje také souvislost mezi terapií blokátory H2 a průjmem spojeným s Clostridium difficile. U pacientů, kteří dostávali další antibiotika, je navíc pravděpodobnost vzniku takového průjmu mnohem vyšší. Počet pacientů léčených blokátory H2 pro jeden případ průjmu spojeného s Clostridium difficile do 14 dnů po propuštění z nemocnice u pacientů, kteří dostávali nebo nedostávali antibiotika, byl 58, respektive 425 (Tleyjeh IM et al, PLoS One. 2013; 8 (3): e56498).

Clostridium (Clostridioides) difficile - příčina nozokomiálních infekcí

Antibiotika aktivní proti Clostridium (Clostridioides) difficile

Bezlotoxumab je nový lék k prevenci opakování infekce Clostridium difficile

21. října 2016 schválila americká FDA nový lék pro prevenci recidivy infekce Clostridium difficile u pacientů starších 18 let - bezlotoxumab, obchodní název Zinplava. Bezlotoxumab je monoklonální protilátka určená k neutralizaci toxinu B Clostridium difficile.

Žadatelem o registraci je Merck & Co., Inc. (USA).

V Rusku, stejně jako v zemích Evropské unie, není bezlotoxumab registrován.

Bezlotoxumab je součástí ATX od roku 2017. Patří do skupiny „J06B Imunoglobuliny“ a byl mu přidělen nový kód J06BB21.

Moderní strategie pro diagnostiku a léčbu infekce Clostridium difficile

Od začátku XXI. Století ve všech zemích světa došlo k významnému nárůstu počtu infekčních onemocnění způsobených Clostridium difficile (CDI). Centra pro kontrolu a prevenci nemocí označila CDI za „naléhavou hrozbu“, což zdůrazňuje potřebu naléhavých a agresivních opatření k prevenci této infekce.

Podle moderních konceptů je infekce C. difficile onemocnění, které se vyvíjí, když je složení střevního mikrobiomu narušeno nadměrnou kolonizací toxigenních kmenů C. difficile a má různé klinické projevy od mírného průjmu s omezeným pohybem až po pseudomembranózní kolitidu, toxický megakolon a septický šok..

Statistické údaje naznačují, že v současnosti roste morbidita a mortalita na CDI alarmujícím tempem a je na celém světě na historicky vysoké úrovni, která je spojena s šířením hypervirulentního kmene C. difficile - PCR ribotyp NAP1 / 027, schopný nadprodukce toxinů A a B, stejně jako produkce binárního toxinu.

Ve Spojených státech je každoročně 250 000 případů CDI a 14 000 úmrtí. Finanční náklady na léčbu 1 případu CDI dosahují 42 316 USD. Celkové náklady na léčbu CDI ve Spojených státech dosahují 6,3 miliardy USD ročně.

C. difficile je v současné době hlavní příčinou průjmu spojeného s antibiotiky (AAD) a hlavním původcem nozokomiálních infekcí v Evropě, USA, Kanadě a Austrálii. V Evropě a Severní Americe představuje C. difficile až 20% všech AAD a 40-45% všech případů nozokomiální AAD. V Asii je infekce C. difficile zaznamenána méně často než v Evropě a Spojených státech. 70% ribotypů C. difficile běžných v Asii nepatří k žádnému z 23 „evropských“ kmenů a 11% kmenů není vůbec typizovaných.

Informace o frekvenci detekce CDI u hospitalizovaných pacientů v Ruské federaci jsou omezené. Podle výzkumu E.V. Volchkova et al., Mezi pacienty hospitalizovanými na gastroenterologickém oddělení byla frekvence potvrzené CDI 3,8% a u pacientů s průjmem - 39,2%. V multidisciplinární nemocnici v Petrohradě našlo 47,7% pacientů s AAD ve stolici toxiny A a B C. difficile.

Etiologie a epidemiologie CDI

C. difficile je grampozitivní obligátně anaerobní sporotvorný bacil, který žije ve střevech mnoha druhů zvířat a lidí. C. difficile je rozšířený v prostředí, kde může přetrvávat po dlouhou dobu ve formě spor. Četnost asymptomatického přenosu toxigenních kmenů C. difficile ve střevě dosahuje podle různých autorů u zdravých dospělých 1-3%, u novorozenců - 30-50%, u nemocničních pacientů - 20-50%, u starších lidí v pečovatelských domech - 57 %.

Zdrojem CDI jsou pacienti a nositelé toxigenních kmenů C. difficile. Rizikové faktory pro rozvoj CDI jsou: stáří (nad 65 let); pobyt v nemocnicích nebo pečovatelských domech; antibiotická terapie; užívání inhibitorů protonové pumpy (PPI); zánětlivé onemocnění střev; stavy imunodeficience; závažná doprovodná patologie (popáleniny, uremie); kontakt s nemocnou osobou nebo nosičem C. difficile; ambulantní lékařská péče; endoskopická vyšetření a chirurgické zákroky na orgánech gastrointestinálního traktu.

Hlavními rizikovými faktory pro CDI jsou antibiotická léčba a ústavní léčba (každý následující týden hospitalizace zvyšuje riziko infekce o 8%). Riziko onemocnění se zvyšuje 7–10krát během léčby antibiotiky a do 1 měsíce po jejich zrušení a zůstává 2–3krát zvýšené po dobu 3 měsíců po ukončení léčby antibiotiky. I jediná dávka antibakteriálních léků (ABD) může způsobit CDI. Nejvyšší riziko vzniku CDI je spojeno s užíváním klindamycinu, cefalosporinů a fluorochinolonů. Antibiotika, která zřídka způsobují CDI, zahrnují aminoglykosidy, chloramfenikol, metronidazol, tetracykliny a vankomycin.

CDI je v současné době nejčastější infekcí zdravotní péče. Nozokomiální infekce C. difficile je indikována nástupem symptomů CDI více než 48 hodin po hospitalizaci nebo během 4-12 týdnů po propuštění z nemocnice. K přenosu spor C. difficille ve zdravotnických zařízeních dochází hlavně prostřednictvím rukou zdravotnického personálu, pečovatelů a také opakovaně použitelných zdravotnických potřeb (předměty pro péči o pacienty, nástroje, stetoskopy, teploměry, dřezy, lodě atd.).

Údaje z literatury naznačují nárůst počtu mimonemocničních případů CDI, a to iu pacientů bez tradičních rizikových faktorů pro rozvoj tohoto onemocnění. Infekce C. difficile se považuje za získanou v komunitě, pokud se příznaky objeví mimo nemocnici, během prvních 48 hodin pobytu v nemocnici nebo více než 12 týdnů po propuštění. V Evropě a Spojených státech je 20-27% infekcí C. difficile získáváno komunitou.

Třetina případů komunitně získaného CDI se vyvíjí při absenci antibiotické léčby v předchozích 12 týdnech a 31% případů je spojeno s předchozí léčbou inhibitory protonové pumpy. Komunitně získaná CDI se vyznačuje mladším věkem pacientů, snadnějším průběhem a nižší úrovní komorbidity než u nozokomiální CDI.

Patogeneze infekce C. difficile

CDI je způsobena pouze toxigenními kmeny C. difficile. Schopnost syntetizovat faktory patogenity C. difficile je způsobena přítomností lokusu patogenity (PaLoc) obsahujícího geny tcdA, tcdB, tcdC, tcdE, tcdD. Hlavní patofyziologický účinek C. difficile je realizován toxinem A (TcdA), což je enterotoxin, a toxinem B (TcdB), který má cytotoxický účinek..

Toxiny C. difficile jsou velké proteinové molekuly - největší ze všech známých exotoxinů. Cytopatický účinek TcdB je 10krát silnější než účinek TcdA. Oba toxiny jsou tropické pro desítky typů buněk v lidském těle. Hypervirulentní kmen C. difficile ribotypu NAP1 / 027 také produkuje binární toxin (CDT), který zvyšuje adhezi a kolonizaci mikrobu a také tvoří komplex na membráně enterocytů, který může narušit strukturu cytoskeletu a způsobit apoptózu enterocytů.

Nejdůležitější podmínkou pro realizaci patogenního potenciálu C. difficile je porušení složení střevní mikroflóry v důsledku používání antibiotik, chemoterapeutických léků a expozice dalším škodlivým faktorům. V podmínkách snížení kolonizační rezistence v tlustém střevě klíčí spory C. difficile do vegetativní formy, která produkuje toxiny, následovaný rozvojem zánětu sliznice tlustého střeva a průjmem..

Klinický obraz infekce C. difficile

Klinické projevy CDI sahají od asymptomatické kolonizace, mírného průjmu až po rozvoj pseudomembranózní kolitidy komplikované toxickým megakolonem, perforací střev, sepsí, septickým šokem s selháním více orgánů. Příznaky CDI se objevují 48 až 72 hodin po infekci spory C. difficile.

Mírné CDI je charakterizováno rozvojem průjmu s frekvencí stolice nejvýše 3-5krát denně, mírnou bolestí a nepohodlí v břiše. Zrušení antibakteriálních léků může vést ke vymizení příznaků infekce.

Mírné CDI je charakterizováno silnou horečkou, mírným průjmem s příznaky kolitidy, bolestí a nepohodlí v dolní části břicha, prohloubené palpací. Časté stolice, tekuté až 10-15krát denně, s patologickými nečistotami ve formě hlenu a krve. Zrušení antibiotik nevede k úplnému vymizení příznaků.

Těžká CDI podle definice Evropské společnosti pro klinickou mikrobiologii a infekční nemoci (2014) představuje případy onemocnění vyskytujícího se s příznaky těžké kolitidy nebo v případě, že má pacient jeden (nebo více) nepříznivých prognostických faktorů, mezi něž patří:

• věk> 65 let;
• těžká leukocytóza (počet leukocytů> 15 x 10x9 / l);
• snížený sérový albumin (133 nebo> 1,5 μmol / l).

Diagnostická kritéria pro těžkou infekci C. difficile

• horečka nad 38,5 ° C
• zimnice
• příznaky střevní obstrukce
• nestabilní hemodynamika
• dýchací obtíže
• změny vědomí

• leukocytóza více než 15 x 10 x 9
• výrazný posun leukocytů doleva (více než 20% bodnutí neutrofilů)
• zvýšení kreatininu 1,5krát
• albumin nižší než 25 g / l
• zvýšení laktátu v krvi o více než 5 mmol / l

Metody instrumentálního výzkumu

• endoskopické příznaky MVP
• CT břišních orgánů - megakolon, zesílení střevní stěny, ascites

Pseudomembranózní kolitida (MVC) je specifickým projevem závažné formy infekce C. difficile a klinicky se projevuje vodnatým průjmem s frekvencí stolice až 15–30krát denně, často smíchanou s krví, hlenem a hnisem. Průjem může být mírný nebo dokonce nepřítomný s rozvojem střevní obstrukce a sekvestrací tekutin v rozšířeném atonickém tlustém střevě. Charakteristická je horečka 38,5-40 ° C, bolesti břicha křečovité nebo trvalé povahy. Obecný krevní test odhalí leukocytózu (10-20 x 109 / l) až po leukemoidní reakci (více než 50 x 10x9 / l).

Plná forma MVP. U 3–8% pacientů s CDI se objeví fulminantní infekce, která se vyznačuje vysokou úmrtností (až 80%). Pacienti se obávají silné bolesti v podbřišku nebo bolesti rozptýlené povahy, průjem (často vodnatý, ve vzácných případech smíšený s krví), svalové napětí přední břišní stěny, horečka, hypovolémie, laktátová acidóza, těžká leukocytóza (až 40 x 109 / l a více). Fulminantní forma MVP je charakterizována komplikacemi ve formě střevní obstrukce, toxického megakolonu, perforace tlustého střeva s rozvojem peritonitidy a septického šoku. Mnoho z těchto pacientů vyžaduje kolektomii a má celkovou vysokou úmrtnost.

Opakující se CDI

Recidivy onemocnění se vyvíjejí u 20–30% pacientů s CDI. Opakování CDI je indikováno obnovením klinických příznaků do 8 týdnů po ukončení léčby nebo do 8 týdnů po nástupu první epizody. Opakování CDI zvyšuje riziko úmrtí a také způsobuje prodlouženou izolaci pacienta a vysoké náklady na léčbu.

Příčinou relapsů (v některých případech je reinfekce) je porušení střevní mikroflóry, odolnost spor patogenů, neúčinná imunitní odpověď proti toxinům C. difficile u pacientů se sníženou imunitou. Předpokládá se, že schopnost C. difficile vytvářet biofilmy, které chrání mikrob před nepříznivými vnějšími vlivy (antibakteriální léky, imunitní odpověď atd.) A také se podílejí na tvorbě sporových forem, hraje významnou roli ve vývoji relapsů..

Rizikovými faktory pro relaps jsou užívání stejných antibakteriálních léků, které vyvolaly první epizodu CDI, antisekreční terapie a stáří. Přítomnost tří rizikových faktorů (hospitalizace, antibiotická léčba, užívání PPI) významně zvyšuje riziko recidivy bez ohledu na věk pacienta.

Jednotná klasifikace CDI neexistuje. Po analýze mnoha zahraničních a domácích publikací o infekci C. difficile navrhujeme použít následující klasifikaci této nemoci v praktické zdravotní péči.

Klasifikace infekce C. difficile (Nikolaeva I.V., Shestakova I.V., Murtazina G.Kh., 2017)

Na místě původu

• Nozokomiální
• Získané komunitou

• Klinicky výrazné
• Asymptomatický (bakteriální přenos toxigenního C. difficile)

Podle závažnosti

• Snadný
• Střední
• Těžký
• Fulminantní

• S relapsy
• Žádný relaps

• Toxický megakolon
• Perforace tlustého střeva
• Zánět pobřišnice
• Exsudativní enteropatie
• Sepse
• Bakteremie
• Svodič přepětí
• Ascites

Diagnóza infekce C. difficile

Hlavní kritéria pro diagnostiku CDI

1. Přítomnost charakteristických klinických příznaků mikrobiologické detekce CDI + ve výkalech toxinu C. difficile (toxiny) a (nebo) kmene C. difficile produkujícího toxiny při absenci jiného důvodu vysvětlujícího stav pacienta.
2. Přítomnost charakteristických endoskopických projevů pseudomembranózní kolitidy během fibrokolonoskopie a / nebo patomorfologických změn během histologického vyšetření.

Mikrobiologická diagnostika infekce C. difficile

Obecné principy mikrobiologické diagnostiky:

1. Doporučuje se testovat pouze pacienty s klinickými projevy CDI.
2. Pro diagnostiku CDI se doporučuje určit rodově specifický enzym klostridium-glutamát dehydrogenázu (GDH), toxiny A a B, jakož i izolaci čisté kultury C. difficile se stanovením její citlivosti na antibakteriální léky.
3. Pokud se u pacienta objeví klinický obraz CDI, doporučuje se zahájit léčbu před laboratorním potvrzením..
4. Je nevhodné provádět opakované laboratorní testy po léčbě antibiotiky s klinickým zlepšením, protože sérologické reakce zůstávají pozitivní po dobu 30 dnů.
5. Opakované testování po 1 negativním testu se nedoporučuje po dobu 7 dnů.
6. Negativní výsledky laboratorních testů nevylučují přítomnost patogenu.

Žádný z laboratorních testů nelze použít jako nezávislou metodu pro diagnostiku CDI. Optimální je použít kombinaci tří laboratorních metod (GDH, toxiny A a B), která umožňuje dosáhnout nejvyšší možné citlivosti a specificity studií..

Stanovení glutamát dehydrogenázy C. difficile ve stolici

GDH, rodově specifický enzym, který přeměňuje glutamát na a-ketoglutarát, je přítomen u mnoha členů rodu Clostridium, včetně C. difficile (bez ohledu na toxigenicitu kmene). Stanovení GDH se doporučuje pro screening na přítomnost C. difficile. Pro detekci GDH použijte ICA a / nebo ELISA. Specifičnost tohoto testu je nízká kvůli přítomnosti tohoto enzymu u jiných členů rodu Clostridium. Pokud je tento test pozitivní, provede se další testování na přítomnost toxinů C. difficile..

Stanovení toxinů A a B C. difficile ve stolici se provádí pomocí následujících metod:

• ELISA a / nebo ICA;
• kultivační metoda s následným stanovením toxigenicity izolované čisté kultury C. difficile;
• PCR;
• biologická metoda na buněčné kultuře cytopatickým působením.

ELISA pro detekci toxinů A a B C. difficile ve stolici se rozšířila v klinické praxi, je jednoduchá, ale má nízkou senzitivitu (75-95%) se specificitou 83-98%. V posledních letech se ke stanovení toxinů GDH a C. difficile používají kombinované testy ELISA. Tyto testy jsou velmi rychlé a stojí méně než molekulárně genetické testy. Existují toxigenní kmeny C. difficile s mutací genu tcdA, které způsobují nemoci a produkují toxin A, který není sérologickou metodou detekován..

Molekulárně genetická metoda pro diagnostiku infekce C. difficile

Molekulární metody (PCR, ribotypizace, gelová elektroforéza s pulzním polem, multilokusová analýza atd.) Umožňují detekovat přítomnost genomu C. difficile ve výkalech a jeho replikaci. PCR také určuje toxigenicitu C. difficile a přítomnost dalších patogenních faktorů. K detekci toxigenních kmenů C. difficile se používá amplifikace specifických oblastí genomu patogenu kódujících toxin A a / nebo B.

Bakteriologická metoda

Bakteriologická metoda umožňuje izolovat čistou kulturu C. difficile z výkalů, stanovit její citlivost na ABP a cytotoxicitu při neutralizační reakci na buněčné kultuře. Nevýhodou této diagnostické metody je její pracnost (doba studia je 2–3 dny), potřeba speciálních dovedností při práci s kulturou a anaerobním vybavením. Mnoho ruských laboratoří nemá vybavení pro práci s obligátními anaeroby.

V současné době je toxigenní kultura C. difficile považována za referenční metodu a ve většině mikrobiologických laboratoří klinických institucí se v běžné praxi nepoužívá. Bakteriologická metoda je nezbytná pro stanovení citlivosti klinických kmenů C. difficile na antimikrobiální léky a na epidemiologický dohled nad CDI.

Nespecifické laboratorní testy

1. Kompletní krevní obraz: leukocytóza, překročení CDI v závažných případech (15,0 x 10x9 / l), posun počtu leukocytů doleva, zvýšení ESR. Leukemoidní reakce, při které může počet leukocytů přesáhnout 40,0-50,0 x 10x9 / l - nepříznivý prognostický znak.
2. Coprogram: vzhled hlenu, erytrocytů, zvýšení počtu leukocytů, někdy jsou detekovány krystaly Charcot-Leiden.
3. Biochemický krevní test: s těžkým průběhem onemocnění je pozorována hypoproteinémie, hypoalbuminémie (méně než 3 g / dL), hyperkreatininémie (více než 50% počáteční hladiny), poruchy elektrolytů (hypokalémie).

Instrumentální diagnostika

Endoskopická vyšetření by měla být prováděna pouze v případě vysokého klinického podezření na CDI s negativním laboratorním testem nebo nutnosti diferenciální diagnostiky s jinými onemocněními tlustého střeva (např. IBD) kvůli vysokému riziku střevní perforace. Endoskopická diagnóza MVP je dostatečná k ověření diagnózy infekce CDI C. difficile.

Během rektosigmoidoskopie nebo kolonoskopie tlustého střeva s CDI se odhalí zánětlivé změny na sliznici - od ložiskových oblastí hyperemie po projevy a charakteristické projevy pseudomembranózní kolitidy (detekce pseudomembrán na sliznici tlustého střeva - kulaté, mírně zvýšené nažloutlé plaky z nekrotického epitelu). Ve většině případů se pseudomembrány nacházejí v rektosigmoidní části tlustého střeva, ve vzácných případech - v proximálních částech tlustého střeva, proto je preferovanou metodou endoskopické diagnostiky MVP fibrokolonoskopie..

Histologické vyšetření. Biopsie není vysoce specifická výzkumná metoda, ale ve většině případů umožňuje diferenciální diagnostiku MVP s ulcerózní kolitidou, Crohnovou chorobou a dalšími chorobami. Histologicky jsou pseudomembrány zastoupeny fibrinem, neutrofily a epitelovým detritem. Ve sliznici tlustého střeva se projevuje cystické zvětšení žláz a ložisek fibrinodické nekrózy.

Počítačová tomografie a echografie s MVP odhalují zesílení nebo difúzní edém stěny tlustého střeva s příznaky perikolitidy a v závažných případech s břišním výpotkem. Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů umožňuje diferenciální diagnostiku MVP s jinými nemocemi. Nepřímé ultrazvukové příznaky MVP: vrstvení, zesílení a snížená echogenicita stěny tlustého střeva, zploštění zad, edém parakolické tkáně, infiltrace a heterogenita struktury ozvěny mezenterií sigmoidního tlustého střeva.

Etiotropní léčba infekce C. difficile

Pacient by měl (pokud je to možné) vysadit antibakteriální léky, které způsobovaly klinické příznaky CDI. Parenterální podávání širokospektrých antibiotik (fluorochinolony, cefalosporiny, ampicilin, aminoglykosidy, klindamycin, linkomycin atd.) Je zcela zrušeno..

Dynamické pozorování se zpožděním při jmenování lékové terapie po dobu 24-48 hodin je možné posoudit klinický účinek na pozadí zrušení systémové antibiotické terapie, která vedla k rozvoji onemocnění u mírných forem CDI. Pokud pacient potřebuje pokračovat v léčbě antibiotiky, doporučuje se předepsat antibiotikum, které málokdy vede k rozvoji CDI.

Etiotropní terapie má za cíl eliminovat C. difficile ze střeva. Léky volby jsou metronidazol a vankomycin. Rezistence C. difficile na metronidazol je vzácná a zůstává léčbou první linie u mírné až středně závažné CDI. Antibiotika skupiny glykopeptidů jsou účinnější - teikoplakin (není registrován v Ruské federaci) a vankomycin, který není absorbován ze střeva..

Existují důkazy o vysoké účinnosti při léčbě CDI nového makrocyklického antibiotika fidaxomicinu, které má úzké spektrum antibakteriálního účinku. Fidaxomicin má baktericidní aktivitu proti C. difficile tím, že inhibuje syntézu RNA a významně neovlivňuje povinnou střevní mikroflóru (není registrována v Ruské federaci). Léčba první epizody a prvního recidivy infekce C. difficile je dána závažností klinických projevů.

V případech, kdy není k dispozici mikrobiologické ověření toxinů a původce CDI, má pacient předisponující faktory pro rozvoj a charakteristické klinické projevy CDI, je předepsána empirická antimikrobiální léčba (metronidazol / vankomycin). V těchto klinických situacích je diagnóza CDI potvrzena, pokud existuje klinický účinek etiotropní terapie (diagnóza ex juvantibus). Následné testování po klinickém uzdravení a ukončení léčby se nedoporučuje (laboratorní testy na toxiny a bakterie mohou být pozitivní až 30 dní po odeznění příznaků).

Slibnou léčbou CDI je intravenózní podání monoklonálních protilátek proti toxinům A a B C. difficile v kombinaci s antibiotiky (vankomycin nebo metronidazol). Použití tohoto léčebného režimu pro CDI významně snižuje frekvenci relapsů onemocnění ve srovnání s podáváním antibiotik v monoterapii.

Léčba infekce C. difficile

Primární CDI

Mírné, středně těžké CDI bez komplikací

• Metronidazol 500 mg perorálně každých 8 hodin po dobu 10-14 dnů

Těžká CDI, bez komplikací

• Vancomycin 125 mg ústy každých 6 hodin po dobu 10-14 dnů

Těžká MVP s komplikacemi

• Vancomycin 500 mg perorálně každých 6 hodin nebo nasogastrická sonda + metronidazol 500 mg intravenózně každých 8 hodin; + navíc 250 mg vankomycinu je možné každých 6 hodin rektálně v retenčním klystýru pro střevní obstrukci
• Chirurgická konzultace pro možnou mezisoučetnou kolektomii

První relaps CDI

• Stejné jako u primární infekce na základě závažnosti onemocnění A - II

Druhý relaps do 30 až 90 dnů, nebo pokud se stav pacienta po ukončení léčby významně zhorší

• Vankomycin, postupné snižování dávky: 1. týden - 125 mg perorálně po 6 hodinách; 2. týden - 125 mg po 12 hodinách; 3. týden - 125 mg denně; 4. týden - 125 mg každý druhý den; 5-6 týdnů - 125 mg každé 3 dny.
• Vankomycin - pulzní dávkování: až 125-500 mg ústy každé 2-3 dny po dobu 3 týdnů.

Chirurgická léčba infekce C. difficile

U všech pacientů s těžkou nebo fulminantní CDI je třeba zvážit včasnou chirurgickou konzultaci. Absolutní indikací pro chirurgickou léčbu (kolektomie s ileostomií) je přítomnost známek peritonitidy, stejně jako extrémně závažný průběh onemocnění.

Indikace pro chirurgickou léčbu u infekce C. difficile

• Perforace střev
• Fulminantní kolitida
• Šokovat
• Peritonitida s hrozící perforací

Provoz 12-24 hodin po zahájení farmakoterapie

• Nedostatek klinického zlepšení
• Vývoj toxického megakolonu (více než 6 cm)
• Těžká kolitida u starších osob (nad 65 let)
• Souběžné zánětlivé onemocnění střev
• Progresivní orgánová dysfunkce

Indikace pro operaci jsou také:

• hypotenze vyžadující léčbu vazopresorem;
• sepse a orgánová dysfunkce (ledvinová a plicní);
• změny duševního stavu;
• L> 50 000 buněk / μL, laktát> 5 mmol / L;
• žádný účinek konzervativní terapie po dobu delší než 5 dnů.

Obnova střevní mikrobioty

Probiotika (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardi) se doporučují k léčbě mírných forem CDI, zejména u recidivujících onemocnění. Mechanismem působení probiotik je přítomnost anatogonistické aktivity v probiotických kmenech proti aktivitě C. difficile prostřednictvím inhibice vazby, modulace imunitní odpovědi hostitele a stimulace specifické produkce IgA antitoxinu. Užívání probiotik s antibakteriálními léky u pacientů s rizikovými faktory pro infekce C. difficile snižuje riziko vzniku AAD a CDI.

Transplantace stolice je nová vysoce účinná (až 90% účinnost) a bezpečná metoda léčby CDI. Podstatou metody je zavedení dárcovských výkalů od zdravého člověka pacientovi s CDI během endoskopie tlustého střeva nebo pomocí klystýru. Před transplantací musí být dárce vyšetřen na různé infekční nemoci.

Transplantace stolice je indikována k léčbě:

• opakující se CDI;
• mírné formy CDI při absenci účinku antibakteriální terapie (vankomycin nebo fidaxomicin) po dobu nejméně jednoho týdne;
• závažné a fulminantní formy CDI při absenci účinku standardní terapie po 48 hodinách.

Kontrola a prevence infekce

Globální strategií prevence CDI je optimalizace předepisování antibiotik ve všech fázích péče o pacienta. Je nutné vyhnout se nepřiměřenému předepisování antimikrobiálních léků, zejména klindamycinu, cefalosporinů a fluorochinolonů, používat minimální dostatečné dávky a kombinace antimikrobiálních léků, aby bylo možné jasně určit délku léčby.

Důležitou podmínkou prevence nozokomiálních nákaz CDI je dodržování hygienických pravidel, používání jednorázových rukavic zdravotnickými pracovníky při kontaktu s pacientem s průjmem. Nejúčinnější metodou pro odstranění spor C. difficile je mytí rukou mýdlem a vodou..

Pokud je to možné, je nutné zkrátit délku hospitalizace, zejména u osob starších 65 let. Pacienti s podezřením na CDI by měli být umístěni na samostatném oddělení nebo na oddělení, kde se nacházejí pacienti s již potvrzenou infekcí C. difficile..

V lékařských zařízeních je nutné provádět předběžné, běžné a obecné čištění a také zpracování rukou zdravotnického personálu a lékařského vybavení v souladu s hygienickými a epidemiologickými pravidly a předpisy.

Nikolaeva I.V., Shestakova I.V., Murtazina G.Kh.